di Achille Zasso
Tentiamo di fare un primo esame e una critica degli articoli relativi alla sanità e ad altri argomenti del testo per la legge di Bilancio 2024, riservandoci di approfondire in seguito l’analisi e la contestazione della legge, anche alla luce del dibattito che si svilupperà.
Dopo due settimane dalla sua approvazione in Consiglio dei ministri, quattro bozze e diverse modifiche, è arrivato in Parlamento il testo per la legge di Bilancio.
In particolare per la sanità sono cambiati, rispetto alle prime bozze, i tetti di spesa per la farmaceutica.
Il tetto della spesa farmaceutica per acquisti diretti (farmaceutica ospedaliera) è stato rideterminato nella misura dell’8,5 per cento a decorrere dall’anno 2024, mentre il tetto della spesa farmaceutica convenzionata (farmaceutica territoriale) è stato rideterminato nel valore del 6,8 per cento a decorrere dal medesimo anno.
Rispetto ad una precedente bozza a decorrere dall’anno 2024 c’è stata una riduzione del tetto della spesa farmaceutica per acquisti diretti (fatti dagli ospedali), che era fissato precedentemente nella misura dell’8,6 per cento, invece quello della spesa farmaceutica territoriale si attestava al 6,7 per cento.
Nella redazione dell’ultima bozza si è passati ad un peggioramento della spesa farmaceutica a favore degli ospedali e ad un incremento della stessa spesa a vantaggio del territorio e dei singoli.
In merito alle pensioni, i sindacati medici hanno accresciuto la contestazione alle modifiche molto peggiorative previste.
In tema di remunerazioni alle farmacie, cambiano notevolmente le disposizioni che prevedono un rimborso diverso dei farmaci erogati in regime di Servizio sanitario nazionale. Tali cambiamenti preannunciano modifiche pari a euro 0,1 per ogni confezione di farmaco. Questa cifra diventerà successivamente euro 0,115, a partire dal 1° gennaio 2025.
Per la sanità – nel testo della legge – viene sbandierato un incremento del Fondo sanitario nazionale di 3 miliardi per l’anno 2024, 4 miliardi per l’anno 2025 e 4,2 miliardi a decorrere dall’anno 2026.
Queste risorse aggiuntive però, dovranno servire tra le tante altre cose, a garantire il rinnovo dei contratti, ad assicurare le nuove misure previste per la farmaceutica, a salvaguardare la copertura della spesa per l’indispensabile potenziamento della medicina territoriale, insieme all’osservanza, al rispetto e all’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza.
Sulle liste di attesa, la Meloni ha annunciato in conferenza stampa l’abbattimento delle liste di attesa, mediante l’incremento delle tariffe orarie delle prestazioni aggiuntive per il comparto della sanità. Esse comporteranno altri onerosi costi che presuppongono di reperire ulteriori risorse, che attualmente non ci sono.
La misura della riduzione delle aliquote di rendimento dei contributi previdenziali versati prima del 1966 è stata molto contestata dai sindacati medici (e non medici), perché colpisce e defrauda quasi il 50% del personale attualmente il servizio con una perdita stimabile tra il 5% e il 25% dell’assegno pensionistico annuale, peggiorato ulteriormente dal meccanismo dell’aspettativa di vita.
Le tasse sulle sigarette aumentano, come pure il tabacco riscaldato e trinciato per le sigarette “fai da te”.
Più dettagliatamente in tema di sanità, nel Titolo VI della manovra, sono previste le seguenti intollerabili e lesive misure.
All’articolo 10 [Rifinanziamento del fondo CCNL per il personale pubblico per il triennio 2022-2024] in aggiunta a quanto previsto in un precedente decreto legge (di 2 mld) vengono stanziati 3.000 milioni di euro per l’anno 2024 e 5.000 milioni di euro a decorrere dall’anno 2025, ma devono servire per tutta la Pubblica Amministrazione.
Inoltre, le disposizioni si applicano anche al personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale (cioè al personale della Sanità privata).
Per quanto riguarda il Servizio sanitario nazionale gli oneri comprendono anche i riconoscimenti finalizzati a valorizzare la specificità medico-veterinaria e di altro personale secondo specifiche indicazioni da individuarsi in base all’art. 47 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165.
Le risorse stanziate nella legge di Bilancio sono in assoluto drammaticamente insufficienti.
Riproduciamo per chiarezza il comma 1 e comma 4 dell’art. 47 del decreto legislativo 30 marzo 2001 n.165.
Procedimento di contrattazione collettiva.
1 - Gli indirizzi per la contrattazione collettiva nazionale sono deliberati dai comitati di settore prima di ogni rinnovo contrattuale e negli altri casi in cui è richiesta un’attività negoziale dell’ARAN.
4 - L’ipotesi di accordo è trasmessa dall’ARAN, corredata della prescritta relazione tecnica, ai comitati di settore e al Governo entro 10 giorni dalla data di sottoscrizione …..
All’articolo 11 [Misure in materia di imposte], aumentano le tasse sulle sigarette. Aumenterà anche il tabacco trinciato, per il quale è previsto un rialzo di 20 centesimi per ogni busta da 30 grammi.
Ci saranno anche delle variazioni annuali per le sigarette elettroniche, con un aumento dell’1% annuo nel 2025 e nel 2026. Aumenteranno i prodotti con nicotina e senza nicotina.
Anche la tassazione del tabacco riscaldato avrà un rialzo con aumenti nel 2024 e nel 2025, mentre nel 2026 ci sarà un successivo incremento in percentuale.
Neanche le sigarette elettroniche e il tabacco riscaldato vengono preservati.
Un calendario di aumenti su base triennale riguarderà le sigarette elettroniche che aumenteranno di 1 punto percentuale per il 2024 e per il 2025.
La novità più negativa avverrà il 1° gennaio 2026, perché la tassazione salirà al 42% dall’attuale 38,5%.
In base all’articolo 33 [Disposizioni in materia di adeguamento delle aliquote di rendimento delle gestioni previdenziali], la misura adottata diventa pesante e inaccettabile per le pensioni a favore degli iscritti alla Cassa per le pensioni dei dipendenti degli Enti locali (CPDL), alla Cassa per le pensioni dei sanitari (CPS) e alla Cassa per le pensioni degli insegnanti di asilo e scuole elementari parificate (CPI).
Allorquando, a decorrere dal 1° gennaio 2024, le pensioni verranno liquidate secondo il sistema retributivo per le anzianità inferiori a 15 anni, le rendite pensionistiche saranno calcolate con l’applicazione prevista nella Tabella dell’Allegato II della attuale Legge Finanziaria.
Invece, per anzianità superiori a 15 anni continuerà ad essere applicata la Tabella dell’Allegato A della legge 26 luglio 1965, n. 965.
La critica e l’agitazione messa in campo dai sindacati dei medici (e non solo dei medici) consiste nell’accusa al governo di voler fare cassa dei diritti acquisiti.
La misura, riducendo il rendimento dei contributi versati prima del 1996 e facendo perdere a quasi il 50% del personale attualmente in servizio tra il 5% e il 25% dell’assegno pensionistico percepibile (con l’aggravante del meccanismo dell’aspettativa di vita media), permette al governo di recuperare soldi e risorse, che invece dovrebbero essere recuperati in ben differenti realtà, come soprattutto quella dell’evasione fiscale, dell’evasione contributiva, ecc.
Se si considera l’articolo 42 [Rifinanziamento del Servizio sanitario nazionale] si capisce che con questa misura il governo manca l’obiettivo che si proporrebbe di raggiungere.
È noto che al fabbisogno sanitario nazionale standard deve concorrere lo Stato, ma nel caso in esame il finanziamento è assolutamente inadeguato e insufficiente.
Il finanziamento viene incrementato di 3 miliardi per l’anno 2024, 4 miliardi per l’anno 2025 e 4,2 miliardi a decorrere dall’anno 2026.
Ma questi aumenti dovranno finanziare il rinnovo dei contratti, l’incremento della tariffa oraria delle prestazioni aggiuntive per il personale operante nel Ssn, la rideterminazione dei tetti della spesa farmaceutica, le modifiche alle modalità di distribuzione dei medicinali, le misure per l’abbattimento delle liste di attesa, l’aggiornamento dei costi della spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati, l’aggiornamento dei Lea (Livelli essenziali di assistenza), il potenziamento dell’assistenza territoriale, l’organizzazione e il funzionamento dell’Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti ed il contrasto delle malattie della Povertà (Inmp).
Per assolvere a tutti questi compiti non basteranno assolutamente le risorse stanziate.
L’articolo 43 [Incremento della tariffa oraria delle prestazioni aggiuntive per il personale medico e per il personale del comparto sanità operante nelle Aziende e negli Enti del Ssn]. Per far fronte alla carenza del personale sanitario nelle aziende e negli enti del Servizio sanitario Nazionale, per ridurre le liste di attesa e per evitare che si ricorra alle esternalizzazioni si procede agli incrementi delle tariffe orarie delle prestazioni aggiuntive contenute nel decreto 34/2023.
Gli aumenti vengono estesi dal 2024 al 2026, a tutte le prestazioni svolte dal personale medico e dall’altro personale nelle aziende e negli enti del Ssn.
Le prestazioni aggiuntive e l’indennità nei servizi di emergenza-urgenza si applicano sino al 31 dicembre 2026 e sono estese dal 2024 al 2026 a tutte le prestazioni aggiuntive svolte in base al contratto nazionale di lavoro del triennio 2019-2021.
Per le predette attività la tariffa oraria può essere aumentata fino a 60 euro lordi omnicomprensivi, al netto degli oneri riflessi a carico dell’amministrazione.
Restano ferme le disposizioni vigenti in materia di prestazioni aggiuntive, con particolare riferimento ai volumi di prestazioni erogabili.
Trascriviamo per chiarezza in parte il decreto legge 30 marzo 2023, n. 34 convertito in legge n. 56 del 26.5.2023.
Il Presidente della Repubblica, ritenuta, altresì, la straordinaria necessità e urgenza di introdurre misure finalizzate a fronteggiare la carenza di personale medico presso i servizi di emergenza urgenza ospedalieri del Servizio sanitario nazionale, emana il seguente decreto legge.
Capo II. Disposizioni in materia di salute.
Art. 8. Contributo statale per il ripiano del superamento del tetto di spesa dei dispositivi medici.
Art. 9. Imposta sul valore aggiunto sul payback relativo ai dispositivi medici.
Art. 10. Disposizioni in materia di appalto, di reinternalizzazione dei servizi sanitari e di equità retributiva a parità di prestazioni lavorative nonché di avvio di procedure selettive comprensive della valorizzazione dell’attività lavorativa già svolta.
Art. 11. Incremento della tariffa oraria delle prestazioni aggiuntive e anticipo dell’indennità nei servizi di emergenza urgenza.
Art. 12. Misure per gli operatori delle professioni sanitarie.
Art. 15. Disposizioni in materia di esercizio temporaneo di attività legislativa in deroga al riconoscimento delle qualifiche professionali sanitarie conseguite all’estero.
Art. 15 bis. Ulteriori misure per far fronte alla grave carenza di operatori di interesse sanitario.
Art. 15 ter. Disposizioni in materia di accesso ai concorsi per dirigente medico odontoiatra nonché di attività di medicina estetica.
Art. 16. Disposizioni in materia di contrasto agli atti di violenza nei confronti del personale sanitario
Articolo 44 [Rideterminazione dei tetti della spesa farmaceutica].
Il tetto della spesa farmaceutica per acquisti diretti, è rideterminato nella misura dell’8,5 per cento a decorrere dall’anno 2024.
Conseguentemente il tetto della spesa farmaceutica convenzionata è rideterminato nel valore del 6,8 per cento a decorrere dal medesimo anno.
Di seguito, alcune precisazioni sulla spesa farmaceutica per acquisti diretti (spesa farmaceutica ospedaliera) che indica la spesa riferibile ai medicinali di fascia H acquistati o resi disponibili all’impiego da parte delle strutture sanitarie direttamente gestite dal Servizio sanitario nazionale.
La fascia H comprende i farmaci di esclusivo uso ospedaliero utilizzabili solo in ospedale o che possono essere distribuiti dalle strutture sanitarie.
La fascia A comprende i farmaci essenziali e quelli per le malattie croniche, interamente rimborsati dal Servizio sanitario nazionale. I farmaci di fascia vengono forniti attraverso le farmacie territoriali o le strutture sanitarie pubbliche.
La fascia C comprende i farmaci a totale carico del paziente. Sono distinti in farmaci con obbligo di prescrizione medica e farmaci senza obbligo di prescrizione medica.
La spesa farmaceutica territoriale convenzionata (farmaceutica territoriale) è costituita dal finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato.
Relativamente alle componenti, la spesa farmaceutica indica l’insieme delle spese riferibili ai farmaci rimborsabili di fascia A, al lordo delle quote di partecipazione a carico degli assistiti, distribuiti attraverso le farmacie pubbliche e private.
Il DL 95/2012 ha rideterminato, in diminuzione, il tetto per la spesa farmaceutica territoriale (a livello nazionale ed in ogni regione) portandolo per il 2012 dal 13,1 per cento all’11,35 per cento.
Successivamente la legge di Bilancio 2017 ha rideterminato nuovamente in diminuzione il tetto della farmaceutica territoriale, portandoli al 7,96%, ri-denominandola “spesa farmaceutica convenzionata”.
Articolo 45 [Modifiche alle modalità di distribuzione dei medicinali].
Per favorire gli assistiti nell’accesso al farmaco in termini di prossimità e per consentire la presa in carico della continuità terapeutica tra l’ospedale e il territorio, l’Aifa (autorità nazionale per la regolazione del farmaco) dovrà provvedere ad aggiornare uno strumento idoneo che è il Prontuario della Distribuzione Diretta.
Il sistema di remunerazione delle farmacie per il rimborso dei farmaci erogati in regime di Servizio sanitario nazionale è costituito da una quota variabile e da quote fisse.
Per confermare e rafforzare la rete delle farmacie sul territorio nazionale sono riconosciute quote fisse aggiuntive per ogni farmaco erogato dalle farmacie.
In questo modo vengono incentivati e favoriti l’attività svolta e il reddito incassato dalle farmacie, che già oggi realizzano ingenti guadagni per l’alta mole di farmaci venduti nel nostro Paese.
La conseguenza è che vengono fortemente diminuiti gli sconti e penalizzati i risparmi che potrebbe realizzare il Servizio sanitario nazionale.
Articolo 46 [Misure per l’abbattimento delle liste d’attesa].
Per garantire la completa attuazione dei propri Piani operativi per il recupero delle liste di attesa, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano possono avvalersi fino al 31 dicembre 2024 delle misure previste dall’articolo 43 [tariffa oraria medici] e possono coinvolgere anche le strutture private accreditate, in deroga alle disposizioni vigenti.
Articolo 47 [Aggiornamento del tetto di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati].
Per l’attuazione delle finalità di cui al presente comma le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano possono utilizzare una quota superiore allo 0,4 per cento di finanziamento indistinto del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno 2024.
Articolo 47 [Aggiornamento del tetto di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati].
Il limite di spesa indicato dal decreto 95/2012 (acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera) è rideterminato nel valore della spesa consuntiva nell’anno 2011 incrementata di 1 punto percentuale per l’anno 2024, di 3 punti percentuali per l’anno 2025 e di 4 punti percentuali a decorrere dall’anno 2026.
Trascriviamo parte del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n.135.
Il Presidente della Repubblica, visti gli articoli 77 e 87 della Costituzione, ritenuta la straordinaria necessità e urgenza di emanare disposizioni, nell’ambito dell’azione di governo volta all’analisi ed alla revisione della spesa pubblica, per la razionalizzazione della stessa, attraverso la riduzione delle spese per l’acquisto di beni e servizi, garantendo al contempo l’invarianza dei servizi ai cittadini, nonché per garantire il contenimento e la stabilizzazione della finanza pubblica, anche attraverso misure volte a garantire la razionalizzazione, l’efficienza e l’economicità della organizzazione degli enti e degli apparati pubblici, emana il seguente decreto legge.
Art. 1. Riduzione della spesa per l’acquisto di beni e servizi e trasparenza delle procedure.
Viene aumentato il limite di spesa stabilito dal decreto 95/2012, per l’acquisto di prestazioni sanitarie erogate da soggetti privati per le visite specialistiche ambulatoriali e per i servizi ospedalieri, lasciando campo libero e dando libero sfogo alla bramosia di profitto della sanità privata che interverrà massicciamente a danno della sanità pubblica e del Servizio sanitario nazionale.
La regressione di privatizzazione della sanità pubblica compie un altro passo avanti e si avvia verso un irreversibile e tragico esito negativo.
Articolo 48 [Proroga del finanziamento delle quote premiali in sanità].
All’articolo 2, comma 67-bis, quinto periodo, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, le misure previste vengono estese anche al 2024.
All’articolo 2, comma 67-bis è aggiunto in fine, il seguente periodo: “Limitatamente all’anno 2024, la percentuale indicata all’art. 15, comma 23, del decreto legge n.95 del 2012, convertito con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, è pari allo 0,50%”.
È bene ricordare che con il sistema della spending review la percentuale della quota premiale, per le Regioni che hanno il diritto alla stessa, era stata definita nel 2012 nello 0,25% delle risorse ordinarie per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale, mentre nel 2021 era stata elevata allo 0,32%. Nella legge di Bilancio 2023 si prevede l’ulteriore innalzamento allo 0,40% della quota premiale per il 2022. La quota premiale è calcolata sull’importo complessivo del finanziamento statale del Servizio sanitario nazionale.
Articolo 49 [Finanziamento per aggiornamento dei Lea].
Per consentire l’aggiornamento dei Lea è vincolata una quota pari a 50 milioni di euro per l’anno 2024 e una quota di 200 milioni di euro a decorrere dal 2025, a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato come rideterminato dall’art. 42 (Rifinanziamento del Servizio sanitario nazionale).
Articolo 50 [Contributo al servizio sanitario nazionale].
Sono tenuti a versare alla Regione di residenza una quota di compartecipazione al Servizio sanitario nazionale:
a) i residenti che lavorano e soggiornano in Svizzera che utilizzano il Servizio sanitario nazionale;
b) i frontalieri che hanno esercitato il diritto di opzione per l’assicurazione malattie;
c) i familiari a carico dei soggetti di cui alle lettera a) e b).
Articoli 51 (Ulteriori misure in materia di potenziamento del Servizio sanitario nazionale e dell’assistenza territoriale).
Per il potenziamento dell’assistenza territoriale, con riferimento ai maggiori oneri per la spesa di personale dipendente da reclutare, la spesa massima autorizzata è incrementata a 250 milioni di euro per l’anno 2025 e di 350 milioni di euro a decorrere dall’anno 2026.
Relativamente all’assistenza territoriale, su tutto il territorio nazionale manca allo stato attuale una grande quantità di medici e di altre figure professionali soprattutto sanitarie che devono essere assunte e assegnate alle Case di Comunità e agli Ospedali di Comunità, che stanno diventando o sono già diventate “scatole vuote”, incapaci di costruire la medicina pubblica territoriale e di prossimità, per la quale erano sorte in seguito alla pandemia del Covid 19 e sono vittime della sanità privata o di cooperative di medici liberi professionisti.
Però per assumere il personale pubblico necessario mancano i soldi e non ci sono nella legge di Bilancio gli stanziamenti necessari, ma soprattutto manca la volontà politica del governo di portare avanti questa operazione.
In tema di cure palliative e di terapia del dolore, per garantire quanto previsto dalla legge 38/2010, a decorrere dal 2024, l’importo è incrementato di 10 milioni di euro annui.
Articolo 59 [Investimenti Inail in edilizia sanitaria].
L’Istituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (Inail) può destinare parte delle risorse finanziarie alla realizzazione e all’acquisto di immobili per le esigenze di ammodernamento delle strutture sanitarie e di ampliamento della rete sanitaria territoriale.
È necessario sottolineare che l’Inail, come anche altri organi dello Stato (magistratura, ecc.) coinvolti nei processi, devono essere meno di parte e devono svolgere il loro compito in maniera imparziale senza negare che le morti (che sono molto spesso veri omicidi) e gli infortuni sul lavoro sono causate da responsabilità delle aziende e del datore di lavoro. Frequentissimo è il caso del negato riconoscimento di morte ad operai e cittadini a causa di contatto con l’amianto.
Articolo 77 [Ripiano disavanzo].
Nelle more dell’individuazione dei Lep (Livelli essenziali prestazioni), alle regioni a statuto ordinario che presentano un disavanzo di amministrazione pro capite al 31 dicembre 2021, superiore a 1.500 euro, è riconosciuto per gli anni 2024-2033 un contributo annuo di euro 20 milioni, da ripartire, in proporzione all’onere connesso al ripiano annuale del disavanzo.
Articolo 78 [Risorse per investimenti Regioni a statuto ordinario].
Sono assegnati alle regioni a statuto ordinario contributi per investimenti diretti nel limite complessivo di 50 milioni di euro per ciascuno degli anni dal 2024 al 2028. Obiettivo sarebbe la realizzazione di una o più opere pubbliche, la messa in sicurezza degli edifici e del territorio, gli interventi di viabilità e la messa in sicurezza e lo sviluppo dei sistemi di trasporto pubblico, anche con la finalità di ridurre l’inquinamento ambientale, la rigenerazione urbana e la conversione energetica verso fonti rinnovabili.
Lo stanziamento è irrisorio rispetto ai costi delle opere da fare.
Articoli 104 [Stato di previsione del Ministero della salute e disposizioni relative].
In un’ottica di risparmio si prevedono per il Ministero della salute risparmi di spesa di 13,8 milioni nel 2024, 19,7 nel 2025 e 21 nel 2026.
Anche queste cifre della manovra sono ridicole rispetto ai bisogni e alle necessità del Paese.
Milano, 7 novembre 2023
Nessun commento:
Posta un commento